Niniejszy artykuł dotyczy współpracy świadczeniodawców z Narodowym Funduszem Zdrowia. W artykule przedstawiono warunki, jakie powinna spełniać umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ. W sposób ogólny opisano również tryby zawierania tych umów, z uwzględnieniem trybu konkursu ofert i rokowań.

Współpraca z Narodowym Funduszem Zdrowia

Osoby ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia (dalej: „NFZ”) mają prawo do nieodpłatnego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych głównie przez podmioty wykonujące działalność leczniczą (np. szpitale, przychodnie). Celem tych świadczeń jest zachowanie zdrowia pacjentów, zapobieganie ich chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Osobom ubezpieczonym przysługują nieodpłatne świadczenia gwarantowane takie jak m.in. świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, rehabilitacji leczniczej, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, leczenie stomatologiczne czy lecznictwo uzdrowiskowe (art. 15 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dalej: „ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej”). Jednak, aby świadczenia opieki zdrowotnej mogły być finansowane ze środków publicznych, podmioty udzielające tych świadczeń muszą zawrzeć z NFZ odpowiednią umowę.

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

W myśl ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest głównie umowa o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ (art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Przez świadczeniodawcę należy w tym przypadku rozumieć podmiot wykonujący działalność leczniczą (więcej na temat podmiotów wykonujących działalność leczniczą w artykułach: „Formy prowadzenia działalności gospodarczej w Polsce, w tym działalności leczniczej”, „Rodzaje działalności leczniczej”), osobę fizyczną, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, a także podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne (art. 5 pkt 41 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Warto przy tym wskazać, że istnieje możliwość ubiegania się o zawarcie i wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wspólnie przez więcej niż jednego świadczeniodawcę (art. 132a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wtedy jednak udzielanie świadczeń musi następować w co najmniej dwóch zakresach, tj. np. w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego i rehabilitacji leczniczej.

Ustawodawca przewidział również możliwość zlecania przez świadczeniodawców udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach zawartej z NFZ umowy podwykonawcom, z tym że musi to być wyraźnie przewidziane w umowie łączącej świadczeniodawcę i NFZ (art. 133 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Jednak należy pamiętać, że w sytuacji gdy lekarz, pielęgniarka, położna, inna osoba wykonująca zawód medyczny czy też psycholog udzielają świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, który ma już zawartą umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ, to zawarcie takiej umowy również z wyżej wskazanymi osobami jest niedopuszczalne (art. 132 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

W art. 136 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wskazano, jakie przede wszystkim elementy powinna zawierać umowa zawierana przez świadczeniodawcę z NFZ. Są to w szczególności rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, warunki ich udzielania, wykaz podwykonawców oraz wymagania dla nich inne niż techniczne i sanitarne, określone w odrębnych przepisach, zasady rozliczeń pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami, kwota zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy, zasady rozpatrywania kwestii spornych, postanowienie o rozwiązaniu umowy, które może nastąpić za uprzednim, nie krótszym niż 3 miesiące, okresem wypowiedzenia (chyba że strony postanowią inaczej) oraz postanowienie o karze umownej w przypadku niezastosowania w/w terminu i trybu wypowiedzenia, a także sposób realizacji instrumentów dzielenia ryzyka dotyczących danego leku albo środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego - w przypadku umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu m.in. leków stosowanych w chemioterapii.

Świadczeniodawca zawierając umowę z NFZ, podlega również obowiązkowi ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (art. 136b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej; szerzej na temat ubezpieczeń podmiotów prowadzących działalność leczniczą w artykule „Ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotów wykonujących działalność leczniczą”).

Okres trwania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (poza umową o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej) nie może być zawarta na czas nieoznaczony. Jednocześnie zawarcie takiej umowy na czas dłuższy niż 5 lat, a umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne (w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej, szerzej na ten temat w artykule: „Rodzaje działalności leczniczej”) na okres dłuższy niż 10 lat, wymaga zgody Prezesa NFZ. Jednakże w przypadku, gdy zachodzi ryzyko braku zabezpieczenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, okres obowiązywania może zostać przedłużony o okres nie dłuższy niż o 6 miesięcy.

Także w przypadku braku możliwości zabezpieczenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji, w której świadczenia w danym zakresie były udzielane przez jednego świadczeniodawcę na określonym obszarze, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może dokonać zmiany umowy zawartej ze świadczeniodawcą w tym zakresie na obszarze sąsiadującym z tym obszarem, przedłużając ją na okres nie dłuższy niż o 6 miesięcy. Jednak dokonując zmiany takiej umowy, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ musi wziąć pod uwagę konieczność zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, potrzeby zdrowotne pacjentów oraz uwarunkowania komunikacyjne. Przedłużenie obowiązywania umów w wyżej wskazanych przypadkach wymaga nadto uzyskania zgody Prezesa NFZ (art. 156 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Tryby zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

NFZ zobowiązany jest zapewnić wszystkim świadczeniobiorcom ubiegającym się o zawarcie umowy równe traktowanie, prowadząc postępowanie w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji. Wszelkie wymagania, wyjaśnienia i informacje, a także dokumenty związane z postępowaniem w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej udostępniane są świadczeniodawcom na takich samych zasadach (art. 134 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Nadto oferty złożone w postępowaniu o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz umowy o udzielanie tych świadczeń są jawne (art. 135 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Zawieranie przez NFZ przedmiotowych umów odbywa się co do zasady po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań (art. 139 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Warto jednak już na wstępie wskazać, że świadczeniodawcy realizujący świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (z wyłączeniem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej) zawierają umowy z NFZ w innym trybie niż wskazane powyżej – w trybie tzw. wnioskowym. Wysokość środków przeznaczona przez Fundusz na podstawową opiekę zdrowotną jest związana z liczbą osób objętych opieką podstawową i co do zasady opieka ta dotyczy mieszkańców RP. Nie ma znaczenia, który ze świadczeniodawców POZ obejmie opieką danego pacjenta, a uzyskanie wynagrodzenia za opiekę nad nim zależy od złożenia deklaracji wyboru (lekarza, pielęgniarki POZ), która jest swoistym dokumentem stanowiącym podstawę rozliczenia z Funduszem. Nie ma zatem potrzeby konkurowania pomiędzy tymi świadczeniodawcami i jeżeli świadczeniodawca spełni wymogi formalne i merytoryczne w zakresie warunków do realizacji świadczeń POZ, ma prawo w każdym czasie wystąpić z wnioskiem o zawarcie takiej umowy. W umowie nie określa się kwoty finansowania, bo nie jest ona stała i zależy od liczby osób zadeklarowanych u danego świadczeniodawcy w danym miesiącu sprawozdawczym (tak wskazuje A. Pietraszewska – Macheta w Komentarzu: Pietraszewska-Macheta Agnieszka (red.), Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. III, opublikowano: WKP 2018).

W celu przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie konkursu ofert, NFZ zamieszcza odpowiednie ogłoszenie, natomiast w celu przeprowadzenia rokowań po zamieszczeniu ogłoszenia NFZ wysyła zaproszenia. Ogłoszenie o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej powinno zawierać przede wszystkim nazwę zamawiającego i adres jego siedziby, określenie wartości i przedmiotu zamówienia, wymagane kwalifikacje zawodowe i techniczne świadczeniodawców, określenie obszaru terytorialnego, dla którego jest przeprowadzane postępowanie w sprawie zawarcia umowy, oraz wskazanie maksymalnej liczby umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które zostaną zawarte po przeprowadzeniu tego postępowania, a w przypadku rokowań - wskazanie świadczeniodawców zapraszanych do rokowań (art. 139 ust. 2 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Przedmiot zamówienia powinien być opisany w sposób jednoznaczny i wyczerpujący, za pomocą dostatecznie dokładnych i zrozumiałych określeń, uwzględniając wszystkie wymagania i okoliczności mogące mieć wpływ na sporządzenie oferty (art. 140 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Przedmiot zamówienia powinno się opisać za pomocą cech technicznych i jakościowych, z uwzględnieniem Polskich Norm wprowadzających europejskie normy zharmonizowane (art. 141 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Jednocześnie nie można tworzyć opisów utrudniających uczciwą konkurencję, przez wskazywanie znaków towarowych patentów lub pochodzenia (chyba że jest to uzasadnione specyfiką przedmiotu zamówienia lub zamawiający nie może opisać przedmiotu zamówienia za pomocą dostatecznie dokładnych określeń, a wskazaniu takiemu muszą towarzyszyć wyrazy "lub równoważne" lub inne równoznaczne wyrazy).

Konkurs ofert

w celu przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie konkursu ofert, Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ powołuje komisję konkursową. Konkurs ofert składa się z części jawnej i niejawnej. W części jawnej konkursu ofert komisja w obecności oferentów m.in. stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu ofert oraz liczbę złożonych ofert, otwiera koperty lub paczki z ofertami i ustala, które z ofert spełniają warunki, przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia. Oferta musi być sporządzona w języku polskim, z zachowaniem formy pisemnej pod rygorem nieważności. Jednocześnie w części niejawnej konkursu ofert, komisja może wybrać ofertę lub większą liczbę ofert najkorzystniejszych pod względem kryteriów wyboru ofert albo nie dokonać wyboru żadnej oferty, jeżeli nie wynika z nich możliwość właściwego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Ustawodawca przewidział ponadto regulację pozwalającą komisji w części niejawnej konkursu ofert przeprowadzenie negocjacji z oferentami w celu ustalenia liczby planowanych do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej lub ceny za udzielane świadczenia. Komisja ma w tym przypadku obowiązek przeprowadzić negocjacje co najmniej z dwoma oferentami, o ile w konkursie bierze udział więcej niż jeden oferent (art. 142 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).   

Rokowania

Przez rokowania, zgodnie z brzmieniem art. 143 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, należy rozumieć taki tryb zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w którym prowadzi się postępowanie w sprawie ustalenia ceny i liczby świadczeń oraz warunków ich udzielania z taką liczbą świadczeniodawców, która zapewni wybór najkorzystniejszej oferty lub większej liczby ofert, a także sprawny przebieg postępowania. Świadczeniodawców nie może być przy tym mniej niż trzech, chyba że ze względu na specjalistyczny charakter lub ograniczoną dostępność świadczeń, jest mniej świadczeniodawców mogących ich udzielać. Rokowania, podobnie jak tryb konkursowy, składają się z części jawnej i niejawnej, do których należy odpowiednio stosować rozwiązania przyjęte dla trybu konkursowego. Podkreślić jednak należy, że zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie rokowań może nastąpić jedynie w przypadkach ściśle określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej (art. 144).

Rozstrzygnięcie postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Komisja dokonuje porównania ofert otrzymanych w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, według takich kryteriów wyboru jak jakość, kompleksowość, dostępność, ciągłość i cena (art.  148 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).  

Nadto, Komisja odrzuca oferty, które zostały złożone przez świadczeniodawcę po terminie, zawierają nieprawdziwe informacje, zawierają rażąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia, są nieważne na podstawie odrębnych przepisów, w sytuacji gdy świadczeniodawca złożył ofertę alternatywną albo nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli oferent lub oferta nie spełniają wymaganych warunków określonych w przepisach prawa oraz w zarządzeniach prezesa NFZ, a także jeżeli oferta została złożona przez świadczeniodawcę, z którym w okresie 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania, została rozwiązana przez oddział wojewódzki NFZ umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lub rodzaju odpowiadającym przedmiotowi ogłoszenia, bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy (art. 149 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).  

Zdarzają się również takie sytuacje, w których dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ jest zobligowany do unieważnienia postępowania. Ma to miejsce w sytuacji gdy nie wpłynęła żadna oferta, wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, odrzucono wszystkie oferty, kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą NFZ przeznaczył na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym postępowaniu lub nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć. Jednak jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, komisja może przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszony ponownie na tych samych warunkach konkurs nie wpłynie więcej ofert (art. 150 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Jeżeli nie nastąpiło unieważnienie postępowania z uwagi na wystąpienie którejś ze wskazanych wyżej przyczyn, komisja ogłasza o rozstrzygnięciu postępowania w miejscu i terminie określonych w ogłoszeniu o konkursie ofert. Przy czym o rozstrzygnięciu rokowań ogłasza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ, w terminie 2 dni od ich zakończenia. Z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej następuje jego zakończenie (art. 151 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Świadczeniodawcom, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez NFZ zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia przedmiotowej umowy, zgodnie z brzmieniem art. 152 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, przysługują środki odwoławcze (protest, odwołanie, skarga do sądu administracyjnego).

Szczegółowe uregulowania dotyczące zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie konkursu ofert oraz rokowań zostały zawarte w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej zadań oraz trybu pracy (Dz. U. z 2014r., poz. 1980).